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양해일 장로
빛가람손해사정법인 대표
(꿈동산교회) |
질문1. 보통 보험에 가입할 때 보험설계사로부터 고지의무라는 말을 많이 듣곤 하는데, 구체적으로 고지의무는 어떤 것입니까?
답변. 보험을 가입할 때 통상 고지의무 절차를 거쳐야 되는데요. 고지의무란 계약 전에 보험회사에 보험계약과 관련되는 중요한 정보들을 알려줘야 할 의무를 말하는 것입니다.
질문1-2. 중요한 정보가 정말 중요할 것 같은데요. 우리들은 어떤 것이 중요한 것인지를 잘 모르잖아요.
답변. 그렇습니다. 그래서 상법에서는 ‘보험회사가 청약서상 질문한 내용을 중요한 사항으로 추정한다’ 라고 규정하고 있습니다. 따라서 보험계약자 등은 보험회사에 물어보는 사항에 대해 잘 알려줘야 할 의무가 있습니다.
보험사의 청약서를 보게 되면 알릴 의무 란에 과거 질병 및 상해로 인한 진단, 입원, 치료 등의 사실관계와 다른 질문사항 즉 운전여부나 흡연여부 등을 사실대로 알리도록 하고 있습니다. 따라서 보험계약자들은 이 질문사항에 대해서만 잘 알리면 이 의무를 일단은 다 한 것으로 볼 수 있습니다.
질문2. 이 고지의무가 중요한 이유가 있겠지요?
답변. 예를 들어 만약 보험가입 전에 어떤 분이 암으로 진단을 받은 사실이 있는데 이 사실을 숨기고 건강한 것처럼 고지를 하고 일정기간이 경과 후에 암과 관련한 보험금을 청구하여 보험금을 받는다면 다른 선량한 보험가입자에게 피해가 돌아가는 것이겠죠. 그리고 보험회사 입장에서도 지급을 하지 않아야 될 보험금이 지급될 것이기 때문에 손실이 발생하는 것입니다. 따라서 고지의무란 선량한 보험가입자를 보호하기 위해서 보험가입 첫 단계에서 매우 중요한 절차라 할 수 있습니다.
질문3. 그러니까 보험회사와 가입자 간에 꼭 알아야 하는 사항들을 미리 공유한다고 보면 되겠는데요. 만약 고지의무를 지키지 않게 되면 어떤 문제가 있습니까?
답변. 만약 고지의무를 위반하게 되어 이를 보험회사가 알게 될 경우에는 통상 보험을 해지 처리 하게 되거나 보험금을 부지급 처리 하게 됩니다.
여기서 해지란 장래에 발생하는 법률효과를 소멸시키는 법률행위를 말하는데요. 즉, 보험회사가 그 계약을 해지를 한 때부터는 보상책임을 지지 않는다. 라고 말씀드릴 수 있겠습니다. 그러나 고지의무를 위반한 사실이 사고발생에 영향을 미지지 아니한 때에는 보험금을 지급할 책임이 있습니다.
질문4. 고지의무를 위반한 사실이 밝혀졌을 때 보험사에서는 계약 해지를 요구할 텐데요. 해지가 적용되는 기준들 역시 정해져 있겠지요?
답변. 그렇습니다. 고지의무 위반을 하고 보험을 가입했다 해서 무조건 해지가 되는 것은 아닙니다. 몇 가지의 경우엔 법적으로 보험회사의 해지권을 제한하고 있습니다. 고지의무 위반사실을 보험회사가 고의 또는 과실로 이를 알지 못하였을 때에는 고지의무 위반사실이 있었다고 하더라도 보험계약을 해지 할 수 없습니다. 또한 상법상 제척기간이 경과한 경우인데요. 보험회사가 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났을 때 또는 계약체결일부터 3년이 지났을 때에는 계약해지를 할 수 없습니다.
질문4-1. 그러니까 계약체결한 날로부터 3년이 지나면 보험사도 어떻게 할 수가 없는거네요.
답변. 그렇습니다. 약관은 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년이 경과하였을 때에는 해지를 할 수 없게 되어있습니다. 즉 보험약관에서는 상법과 달리 보험계약자등을 보호하기 위하여 상법에서의 규정보다 해지기간을 축소하여 정하고 있습니다.
질문5. 해지기간이라든지 고지의부 위반이 있었던 시기들을 잘 따져봐야 하겠습니다. 이 밖에 보험사의 해지권을 제한하는 경우가 또 있나요?
답변. 사전 건강진단서등을 심사하여 보험회사가 보험가입을 승낙한 경우가 있습니다. 이처럼 건강진단서 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 계약해지를 할 수 없습니다.
쉽게 설명 드리면 어떤 질병에 대하여 보험회사가 심사를 한 후에 승인을 하였다면 그 질병에 대해서는 해지를 할 수 없게 되는 것입니다.
마지막으로 보험모집인의 고의 또는 과실로 인하여 피보험자가 고지의무기회를 상실하였거나 방해받게 되는 경우에도 해지권이 제한되기도 합니다. 이 규정은 계약자를 보호하기 위해 규정된 최근에 내용입니다.
질문6. 고지할 중요한 사항과 인과관계가 없다면 어떻습니까?
답변. 예를 하나 들어보겠습니다. 수년 전부터 간염으로 치료받아온 피보험자가 이를 보험회사에 알리지 아니한 채 보험가입 후 간염과 인과관계가 없는 위장 내 상피내암으로 치료를 받은 경우에 상피내암 관련 보험금은 어떻게 될까요?
간염치료와 상피내암과는 인과관계가 없기 때문에 보험금을 지급해야 하는 것입니다. 간경화나 간암이라면 당연히 해지하고 면책이 되겠죠.
다만, 보험금은 지급하되 보험계약을 해지할 수는 있겠습니다.
질문7. 고지의무와 관련된 다른 사례 하나 더 소개해 주시죠.
답변. 피보험자 A씨는 모 대학병원에서 우측 소뇌 교각부 종양이라는 질환으로 진단받고 수술을 받은 후 3일간 입원을 하였구요. 이에 보험금 청구를 하였습니다. 그런데 보험사에서는 피보험자A씨가 보험가입 2년이내에 종합검진결과를 받았는데 그 결과 ‘ 고 콜레스테롤, 간내 석회화, 만성 경부염 소견’을 고지하지 않았다. 하고 보험계약 해지를 하게 되어 분쟁이 발생했습니다.
질문8. 종합검진 결과를 보면 고지를 해야 할 것 같은 생각이 드는데요? 분쟁결과는 어떻게 나왔나요?
답변. 일단 해지는 부당하다고 결론이 났는데요. 그 이유는 첫째, 건강검진 결과인 ‘고 콜레스테롤, 간 내 석회화, 만성 경부염 소견’ 의 내용이 청약서상 최근 5년 이내 고지해야 하는 대상병명에 해당하지 않았었구요.
두 번째, 피보험자가 받은 종합검진이 정밀검사를 받기 위한 검진이 아니고 단순히 건강검진을 위해서 받은 종합검진이고 청약서상에 7일 이상 치료를 했다거나 30일 이상 투약을 받은 사실에 해당하지 않은 것입니다.
세 번째는 종합검진결과 종합판정 및 소견에서는 피보험자에게 소변검사 결과 일부 이상소견과 부인과 검사에서 경미한 이상소견이 관찰된다는 등의 의견만이 있을 뿐 별도의 정밀검사를 받으라는 소견이 없었습니다. 그래서 설령 종합검진 결과가 청약서 상 계약 전 알릴의무사항에 해당된다 하더라도 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 보기어렵다고 판단하였고 이런 세 가지 이유로 보험계약이 해지는 부당하다고 결론이 난 것입니다.
